질문의료, 상해보험
산재보험으로 보상을 받고 있는데, 비급여 항목이 있습니다.
환자가 납부해야 한다고 하는데, 이것을 실비보험으로 청구할 수 있나요?실비보험 가입시기 마다 보상이 될 수도 있고 안 될수도 있다고 하는데, 맞나요?인터넷에서 찾아보니 치료 방법 상 비급여만 발생하여 건강보험법 등을 적용받지 못하는 경우도 건강보험 가입자와 동일한 기준으로 보상하도록 명확화 되었다고 건강보험 미적용 대상 명확화 규정을 봤는데요.무슨 말인지 이해가 잘 안됩니다.
실비보험으로 보상을 받는다는 건지, 안된다는 건지..또 누구는 40%만 보상받을 수 있다고 하고, 누구는 100% 보상받을 수 있다고 하는 사람도 있습니다.
자세히 알려주세요.
답변매일 사정하는 남자(질문자 답변 채택)
안녕하세요?한국손해사정사회 정회원인 네이버 지식인 전문가 ‘매일 사정하는 남자’ 장동호 사정사 입니다.
산재보험으로 치료를 받고 있는데, 보상받지 못하는 비급여 치료에 대해 실비보험으로 청구가 가능한지 질문을 주셨습니다.
결론부터 말씀드리면 산재보험 비급여 치료에 대해 실비보험으로 보상이 가능합니다.
약관규정에 건강보험 미적용시 40%를 지급한다고 되어 있어 40%를 지급합니다.
금감원에서 유사한 사례에 대한 조정결정례에 건강보험 미적용으로 40%를 지급하라고 결정한 사례도 있습니다.
하지만, 건강보험 미적용에 대한 논란이 많습니다.
금감원 보도자료를 보면 건강보험 미적용이란 건강보험료의 체납, 외국인, 폭행사고 처럼 건강보험을 적용받지 못하고 일반으로 처리한 경우 40%를 지급하라는 내용입니다.
산재보험 비급여 항목이라도 전국민이 건강보험에 가입하고 있어 건강보험으로 적용받지 못 할 이유는 없습니다.
교통사고 환자는 건강보험으로 치료 받지 못하고 자동차보험으로 치료를 받아야 한다고 이야기 하는 경우도 있는데 이것도 잘못된 이야기 입니다.
교통사고 환자도 건강보험으로 치료를 받을 수 있습니다.
손해사정사나 변호사들이 산재보험이나 자동차보험에서 보상받지 못하는 의료비에 대해서는 40%가 아니라 100%지급해야 한다고 주장을 합니다.
게 생각도 건강보험 미적용으로 40%를 지급하는 것이 아니라 100% 지급하는게 맞다고 봅니다.
하지만, 보상실무에서는 보험회사는 금감원 조정결정례를 근거로 건강보험 미적용으로 40%만 지급하고 있습니다.
통원의료비의 경우 실비에서 통원일수당 한도액이 정해져 있어 비급여 치료비의 40%를 전액 지급받는 것도 아닙니다.
이런 약관의 불명확한 부분도 빨리 개선되어 분쟁을 줄였으면 합니다.
감사합니다.
※ 상기 글은 이해를 돕기 위해 네이버 지식인 실제 질문에 대해 ‘매일 사정하는 남자’가 답변한 내용으로 개인정보나 민감정보는 삭제하거나 수정해서 재작성한 것입니다.
